| ◎注文先情報： | 株式会社ムトウテクノス東京本社 | |
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| 〒113-0034 東京都文京区湯島2丁目24番11号 | ||
| TEL 03（3839）8270 / FAX 03（3839）8271 | ||
| 振込先 | 支払方法は現金のみとなります。 ［みずほ銀行 本郷支店］ 普通預金 口座番号2181838 |
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※商品の発送は振込み確認後、担当者様宛にメーカーから直送させていただきます。 |
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| ◎発注者情報： （請求先） |
郵便番号 | 〒 - |
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| 住 所 | ||
| 病 院 名 | / 部 署 | |
| 氏 名 | ||
| TEL | - - / FAX - - |
| ◎納品先情報： ※発注者情報と 同じ場合は省略可 |
郵便番号 | 〒 - |
|---|---|---|
| 住 所 | ||
| 病 院 名 | / 部 署 | |
| 氏 名 | ||
| TEL | - - / FAX - - |
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◎ショックウォッチ 医療機器用衝撃検知チップMC-65 |
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| 100枚入り1箱 → 販売価格はお問い合わせください | |
| 注文数： | 箱 |
| 通信欄： | |
| 領収書： | 要 不要 |
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※支払い方法は銀行振込（振込確認後の発送となります。振込手数料はお客様でご負担ください。） |
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記入内容をご確認の上、下記の”印刷ボタン”を押し、
プリントアウトしてFAXにて送信してください。
［札幌本社］TEL 011-644-6100／FAX 011-644-6101
［東京本社］TEL 03-3839-8270／FAX 03-3839-8271
[E-mail] shockwatch@hosma.net